はじめに 一般質問内容について
・市議会 一般質問にて取り上げた内容を掲載します。
・ここでは、議場で読み上げる為の原稿を掲載しております。実際の質問の場では、若干その場で言い回しは変えている箇所もございますが、その点はご了承願います。
・実際の中継は、下記リンクよりご確認願います。
健全な財政運営の推進について
【質問】
まず初めに、実施計画2025のPDF148ページ、政策40「計画的で効果的な行政の推進」 施策の柱03「健全な財政運営の推進」 に関連する質問です。
前段として当初予算編成においては、こちらに記載されている、増加し続ける社会保障費や、将来的に実施が想定される大規模事業を見据えながら、経常経費のスクラップ・アンド・ビルドの徹底、政策的経費の中止や先送りの検討など、財政健全化に向けた努力がなされていることは、昨年ずっと行なってきた事業総点検に関する一般質問を通じて理解をしております。
今定例会では、予算という重要な審議が行われておりますが、自治体は予算編成に関しては基本原則である「赤字にしない」という点が守られていれば、財源の使い道を自由に決めることができます。ただその使い方が適切かどうかをしっかりと判断するのが、私たち27名の議員の重要な役割の一つであり、その判断は、議員各々が、単年度の視点だけでなく、次の世代を見据えた中長期的な視点で行なっていることと思います。
さて繰り返しになりますが、昨年の一般質問では、私は事業総点検という観点から、財源の使い方に焦点を当てました。その中で、本市の財政方針として「経常収支比率の改善」を重視されていることを認識しました。本市は、実施計画にもあるとおり、また代表質問での答弁の中にもあったとおり、経常収支比率の目標をまずは95%に設定しています。公表されているデータでは直近の経常収支比率はほぼ100%に近い状況ですので、これを95%に引き下げるためには、言うまでもなく「経常経費の削減」または「経常一般財源の増加」が必要になります。
ご承知のとおり、経常収支比率とは、自治体の財政運営の柔軟性を示す指標です。税収や地方交付税などの一般財源に対し、人件費、扶助費、公債費、物件費といった義務的・固定的な支出がどれくらいの割合を占めているのかを示すものです。この比率が高くなると、自由に使える財源が限られ、新しい施策に取り組む余力がなくなります。そのため、経常収支比率を改善し、将来の財政を安定させることが重要な課題となります。
そこでこれらを構成している今申し上げた４つの費用に関して、少し深掘りし、私なりの各経費の削減の可能性についての分析を、本当に手短に申し上げると、
① 人件費については、DXやAIを活用すれば業務効率化は可能ですが、多くの職員の皆様は市民の皆様への対応を要する業務の特性上、その削減効果には限界があるかと思います。また、新規採用の抑制や退職者の不補充は選択肢として考えられますが、東京都や越谷・川口といった周辺自治体との職員数や給与格差を考慮しても現実的とはいえません。加えて昨今の経済状況を鑑みると、人件費の大幅な削減はなかなか困難であり、 改善の余地は限られていると考えます。
② 扶助費については、オンライン申請やデジタル相談の導入により業務の効率化は可能で、生活保護の適正化や就労支援の強化によって、一定の負担軽減は見込めるとは思います。さらに、補助金の対象や支給基準の見直しを行うことで、持続可能な支援体制を構築することは必要かと思います。ただし、福祉・医療・子育て支援といった分野は社会的な影響が大きいため、大幅な削減は現実的ではありません。よってこちらも改善余地は 小さい と考えます。
③ 公債費については、家計に置き換えるとよく分かりますが、いわゆるローンなどの負債がないことは、ある場合と比較すると、経済的に大きなゆとりをもたらします。また、新規の市債発行を抑制し、投資的経費の見直しを図ることは、将来の財源を考える上では、大きなポイントになるかと思います。よって、公債費については、改善余地が比較的大きいのではと考えられます。
④ 物件費（庁舎維持・電気代・消耗品費など）については、LEDの導入や太陽光発電の活用等によってエネルギー効率の改善が期待できます。また、事務用品の一括調達によるコスト削減や、外部委託費の精査を進めることで、一定の支出削減が可能になるかと思います。そのため、物件費についてもある程度の改善余地 があると考えます。
以上、全くの私見ですが、経常収支率改善において、効果的な見直しポイントは個人的には 公債費と物件費 にあるように考えております。
そこで、今後の財政運営において、これらの経費の見直しをどのように進めて、経常収支比率を９５％にしていくかを踏まえた、健全な財政運営を推進するための方策に関して、いくつかお伺いします。
(1) 公債費の推移について、令和7年度当初予算（案）の概要を見ると、公債費は年々減少傾向にありますが、代表質問の中でも答弁いただいておりますが、今後の推移の見通しについてお示しください。
(2) 物件費について、LEDや太陽光発電の活用、事務用品の一括調達によるコスト削減や外部委託費の精査に関しての、市の見解をお示しください。
(3) 令和4年度の財政状況類似団体比較カードを見ると、草加市は類似団体と比較して補助費等支出が多いことが特徴として挙げられます。この点について、市の見解をお聞かせください。
(4) 昨年の一般質問でご答弁いただいた中期財政計画の策定について、代表質問で菊地議員も触れていた内容とも重複はあるかもしれませんが、いつ頃、どのような形で策定を進めていく予定かお示しください。
【答弁】
（１）はじめに、公債費の今後の推移についてでございますが、現時点で想定される建設事業の見通し等に基づき、借入れを実施した場合でお答えしますと、公債費のピークは令和１１年度で約７０億円となり、令和１２年度以降は徐々に減少していくと見込んでおります。今後も、老朽化の進む公共施設の整備など、大規模事業の実施が想定されますので、厳しい財政状況が続く中、計画的に財政運営を行っていくためには、市債の活用は避けられない状況もございますが、後年度に過大な負担を残さないよう、慎重に市債の活用を図ってまいります。
（２）次に、ＬＥＤや太陽光発電の活用、事務用品の一括調達や外部委託費の精査に関しての見解についてでございますが、ＬＥＤや太陽光発電の活用につきましては、昨今エネルギー価格が高騰する中において、光熱水費の節約に寄与する面もございますが、設備投資に多大な費用が掛かりますことから、蛍光管の製造終了や地球温暖化などの環境面の対応として進める必要はあるものの、経費削減効果としては限られるものと考えております。
事務用品の一括調達につきましては、銀行に支払う振込手数料が高くなっていることから、非常に有効な手段と考えており、試験的はございますが、いくつかの部局において事務用品の一括調達に取り組む予定でございます。
外部委託費の精査につきましては、入札によらない契約の場合にあっても、複数業者から見積もりを取るなど、委託料の適正化を図っているところでございます。
（３）次に、補助費等が多いことについてでございます。
人口や産業構造が似通った類似団体との比較は、本市の財政の特徴を把握するために有効な手段の一つであると認識しておりますが、一方で、扶助費、補助費等などの性質別区分にどのような経費として計上するかは、各市町村によって違いがあり、団体間の比較を
行う際には、注意をする必要があります。例えば、本市におきましては、病院事業会計や公共下水道会計などへの操出金、草加八潮消防組合や東埼玉資源環境組合に係る負担金、保育の無償化に伴うこども・子育て支援制度の係る給付等について補助費等として計上しておりますが、公立病院を運営していない場合や、消防やごみ処理を自治体独自で行っている場合などは、これらの経費は補助費等では計上されないこととなります。
ご指摘のとおり、令和４年度決算において補助費等は経常収支比率の最も大きい割合を占めており、増加傾向にありますことから、その目的や内容、対象経費等について精査し、引き続き適正化を図ってまいります。
（４）最後に、中期財政計画の策定についてでございますが、目まぐるしく変化していく社会状況において、本市の財政運営を維持しながらも、草加の未来のために投資を行っていく必要がございます。ただ、そのためには、その裏付けとなる財源の見通しが不可欠であり、そうした中期的な財政フレームを踏まえながら、計画的に事業を立案し、実施していくことが必要でございます。
現在策定に向けて数値の確認などを行っておりまして、確認ができましたら、必要な手続きを経た上で周知してまいりたいと考えております。
また、計画期間につきましては、５年間で検討を進めておりますが、社会情勢は日々刻々と変化すると予測されることから、その影響も踏まえながら財政運営も時点修正をすることが必要となることから、より実態に即した計画とするため、毎年ローリングをしていく予定でございます。
【再質問】
公債費の推移についてのご答弁をいただきましたが、さらに深掘りの為、再質問いたします。
公債費に関してですが、自治体や企業が借入を行い事業を進めることは、特に自治体において世代間負担の観点から一定の意義があると認識しています。しかし、財政の健全化を図る上で公債費は重要な要素であり、事業の総点検に加え、着実に改善を進めるための計画が不可欠だと考えます。
１ まず現在の借入利率の平均はどの程度かをお示しください。
２ この利率が高いか低いかは一旦置いておき、一般的な感覚では、借入利率が高い借入金については繰上げ返済を行うことで利息負担が軽減できると考えられますが、本市では返済にどのような方針を持っているのかお示しください。
３ 日銀が今後さらなる利上げを検討している中で、現時点の低金利を活用した借入は有利に見えます。しかし、これは財政健全性が確保されていることが前提です。そこで、今後の市債の活用に向けた考え方についてお示しください。
【答弁】
１ 借入額と償還期間によってそれぞれ利率が違っていることから、令和５年度末の借入利率の加重平均で申し上げますと、
償還期間 ５年の借入では約０．３２％、償還期間１０年の借入では約０．４６％、償還期間１５年の借入では約０．８６％でございます。
２ 一般的には、繰上げ返済する効果として、返済総額の減額や、将来支払うべき利子が減少することにより、返済総額も減少することにはなりますが、市債においては、繰上げ償還を行っても、将来支払うべき利子は補償金として、そのまま支払う必要があることから、繰上げ償還を行う利点はございません。
したがいまして、後年度への財政負担の平準化を念頭に置きながら、昨今の借入利率の動向及び各借入先の貸付条件等を総合的に勘案して、地方債の種別ごとのルールに基づき、適切な償還期間を選択し、償還を行っているところでございます。
３ 市債の活用につきましては、後年度に過大な負担を残さないことを念頭に置き、引き続き、歳入確保や歳出の適正化を推進し、国庫補助金等の財源を最大限確保したうえで、交付税措置のある有利な地方債を優先して活用してまいります。
【要望】
要望を申し上げます。「草加市はお金がないから・・・」という認識が、既に多くの市民の方に広まっている中、その使い方の方向性を示すのが、ここにいる執行部の皆様と我々議員の一つの大きな役割だと考えております。
健全な財政運営の推進は、何を持って健全とするかで、その答えは、各の家計の使い方がみんな違うのと同様、きっとこの場にいる人数分の答えがあるように思います。
毎回の繰り返しになりますが、計画ありきで財政を考えていくことを、本日またこの場でも、中期財政計画の策定及びそれの見える形で公表をして共有していただく事を念押しして要望します。
市立病院について
地域医療を支える市立病院経営についての質問です。主に現状と今後の方向性について質問いたします。前段として近年、全国の病院が厳しい経営状況に直面しております。人件費の高騰、医療機器の維持管理費の増大、診療報酬の引き下げ、さらには患者数の減少など、さまざまな要因が病院経営を圧迫させております。特に、地域医療を支える中小病院や公立病院においては、経営難により診療科の縮小や病床数の削減、最悪の場合は閉院という深刻な事態に陥る可能性が高まっています。
しかしながら、医療は社会にとって不可欠なインフラであり、病院経営の安定化は地域の健康と安全を守る上で極めて重要です。そこで、本市における市立病院経営の現状と課題を踏まえ、課題解決に向けた取り組みについて、これまでも議会で様々取り上げられておりますが、私からは、「草加市立病院 経営強化プラン ２０２４年 ３月」に基づき、以下の６つの観点から質問いたします。このプランは令和6年度から令和9年度までの4年間を対象期間とし、今後、毎年1回の点検・評価を行い、ホームページ等で公表する予定となっております。またプランにおいては、収支計画における、収益的収支に関しては、令和8年には経常損益がプラスに転じる計画が組まれており（念のためですが、これは資本的収支は別で、あくまで収益的収支に関してです）、経営改善の一つのロードマップとして機能すると私は考えております。このプランの内容を踏まえての質問とご理解ください。
質問は６点です。
- 市立病院経営の現状について このプランを稼働する中においては、様々な社会的背景の変化があるかと思いますが、経営強化プラン作成後、現状をどのように認識されているのか、また、経営上の課題は何かについておうかがいします。併せて、その課題にどのように対応しようとしているのか、お示しください。
- 医療従事者の確保と人材育成について 経営難の影響により、医師や看護師など医療従事者の確保がますます困難になっています。今現在の欠員があれば、その状況をお示しの上、医療人材の確保や育成のためにどのような対策を講じているのか、また、定着率向上のための取り組みについてもお伺いします。併せて、3月から土曜日の一般外来診療が終了することによる影響の予測についてもお示しください。
- 病院間の連携と地域医療ネットワークの強化について 草加市立病院は、地域の診療所やクリニックと連携し、患者のスムーズな受け入れや在宅医療支援を行う役割を担っています。現在、地域医療ネットワークの強化に向けた取り組みとして、どのような施策が進められているのか、また今後の課題についてお示しください。
- デジタル技術の活用と業務効率化について 医療のデジタル化が進む中で、草加市立病院では電子カルテの導入状況や、AIを活用した診断支援、オンライン診療の導入などをどのように進めているのか。また、これらの技術を活用することでの病院経営の改善の課題についてもお示しください。
- 今後の経営課題についての「草加市立病院 経営強化プラン」の計画に盛り込まれている取り組み内容については、病院の収益の根幹となる入院収益を向上させるために、病床の稼働を向上させていこうというものだと思われますが、その取り組みについて具体的にお示しください。
- 最後に公立病院において、経営の維持・安定には、自治体による支援の重要性は高まっているものの、財政的な制約もあることから、市単独での支援には限界があるのが実情です。
また、公立病院は市民のみならず、近隣地域からの患者も数多く受け入れており、広域的な医療機関としての役割を果たしています。そのため、本来であれば病院を設置する自治体単独の負担ではなく、広域的な視点から国や県が（草加は東京都に隣接している事を考えると、特に国が）積極的に財政支援を行うべきではないかと考えます。特に、救急医療や高度医療を提供する病院については、広域的な医療体制を維持するための支援が不可欠です。
そこで、病院を設置する市として国や県に対し、広域に患者を受け入れる自治体病院への直接的な財政支援を求める考えはあるのか、また、そのような支援を求める場合には、具体的にどのような方法で働きかけを行うのか、お示しください。
以上、６点についてご答弁よろしくお願いいたします。
【答弁】
市立病院に係るご質問のうち、市立病院に関わる事柄について、順次ご答弁申し上げます。
① 初めに、経営の現状についてでございますが、物価や人件費などの高騰による影響で、薬品や診療材料等の価格、人件費の他、委託料なども増加しております。
一方で、医療費につきましては、２年に一度改定される診療報酬によって定められるため、費用を価格に転嫁できないこと、消費税の負担分が診療報酬に十分反映されていないこと、令和６年度診療報酬改定が物価や人件費の上昇に対応できていないことなどから、収益を大きく増やすことが難しい状況でございます。大変厳しい状況ではありますが、これらの課題に対し、病床稼働向上による収益の向上や経費の見直しを引き続き行い、病院運営を継続してまいりたいと考えております。
② 次に、医療従事者の確保についてでございますが、医師につきましては、産婦人科などの一部の診療科を除き、関連大学である東京科学大学からの派遣により、概ね充足しているところでございますが、少子高齢化による人材不足の影響から医療技術職の退職者補充ができていない状況でございます。そのため、合同就職説明会への参加や、就職活動の早期化に伴う採用試験日程の見直し等により、人材確保に取り組んでおります。
また、人材育成として、キャリアアップ研修等を実施しているほか、毎年実施している意向調査により、本人のキャリアプランを確認し、それぞれの職種の中での専門性の取得を支援など、モチベーション向上、キャリアパスの明確化を図ることで定着率向上に努めております。
また、土曜日外来終了に伴う人材確保への影響としましては、働き方改革の一環として休日・時間外労働時間が軽減されることにより、職員にとって働きやすい環境が構築できることから人材確保へも繋がるものと考えています。
③ 次に、病院間の連携と地域医療ネットワークの強化についてでございますが、当院も含め、地域医療機関が個々の機能や役割を分担し、限りある医療資源の中で患者さんに切れ目のない医療を提供するための仕組づくりが重要であると認識しております。
仕組みづくりに向けた具体的な取組といたしましては、患者さんの状態に応じ、速やかな対応が図れるよう看護師を地域の医療機関や施設からの診療相談を直接お受けする担当として、地域医療連携相談室内に配置し、受診や入院対応の強化を行っております。
また、在宅支援については、各病棟に配置した退院支援看護師が在宅医療機関や介護事業所との連携の窓口となり、支援を行っているところでございます。併せて、日頃から積極的に地域医療機関を訪問するなどに加え、本年度には新たな取組といたしまして、地域医療機関の実情を直接伺う機会、当院の機能、役割等について理解を深めていただく機会として「地域医療連携の会」を開催いたしました。
今後の課題についてでございますが、高齢化の急速な進展に伴い、在宅医療機関との連携強化が課題として認識しておりますことから、より重要となっていく高年者医療に対応した在宅医療機関との連携強化を進めてまいりたいと考えております。
④ 次にデジタル技術の活用と業務効率化についてでございますが、医療分野におけるデジタル技術の活用は、医療の質の向上や業務の効率化、働き方改革のために重要であり、市立病院におきましても、電子カルテの導入、最近ではマイナンバーカードでの保険確認やオンライン資格確認などを進めてまいりましたが、今年度は新たに画像診断をサポートするＡＩ処理ソフトの導入を決定し、年度内に運用を開始する予定としております。
今後におきましても、費用対効果やセキュリティ対策などの課題はございますが、ＡＩを活用した新たな医療技術や業務効率化ツール等について情報収集を進めてまいります。
⑤ 最後に、今後の経営課題に対する取り組みについてでございますが、病院の収益の柱である入院収益の向上を目指し、患者さんの病状や治療経過に応じた医療サービスの提供や看護師を中心としたベッドコントロールよる稼働の向上を進めるなど、病院一丸となって取り組んでいるところでございます。
市立病院についてのご質問のうち、総合政策部に係る事柄についてご答弁申し上げます。
⑥ 自治体病院への直接的な財政支援につきましては、令和３年度、埼玉県に対し、県市長会を通じて、自治体病院への新型コロナウイルス感染症に係る支援施策の継続を求める要望をしております。
また、今年度には、国に対し、県市長会を通じて、自治体病院に対する国からの直接的な財政支援を求める要望を行っており、今後も機会を捉えながら、国や埼玉県に対しまして要望してまいります。
【要望】
要望を申し上げます。経営課題に対するご答弁の中で、「患者さんの病状や治療経過に応じた医療サービスの提供」とのお話がありました。
一方で、現在Googleなどで病院を検索すると、これは病院に限りませんが、星による五段階評価や口コミが表示され、それを基に行く先を決めるケースが増えているようですが、ただ残念ながら、草加市立病院の評価については厳しい意見が見受けられる状況です。ここでその評価を詳しく申し上げることは控えますが、もちろん、病院側でもこうした評価の内容は把握されているかと思います。しかし、寄せられた口コミを拝見すると、医療サービスそのものではなく、患者さんへの応対や接し方の部分で評価が下がっているようにも感じられます。
どんなに素晴らしいスタッフがいても、一部の応対に課題があると、全体の評価が下がってしまうことがあります。
もちろん、医療現場は常に人手不足が課題となる中で、職員の教育や患者さんとの関わり方を向上させることは容易ではないかと思います。また、先生や看護師さんとの接し方には、一般の企業とは異なる配慮が求められることも理解しております。
しかしながら、病院も「患者様をお迎えする経営の場」である以上、患者さんに寄り添い、「笑顔」と「ありがとう」を大切にする姿勢は、他の業種と同様、大切な要素だと考えます。
まとめると、本日いただいたご答弁の内容を踏まえ、医療サービスのさらなる向上とともに、患者さんへの対応の質をより良くするための取り組みにも引き続きご尽力いただけることを要望します。